Kesilapan yang mengorbankan nyawa, ini punca utama kapal terbang AirAsia terhempas di Indonesia.
Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) di Indonesia telah mengeluarkan laporan akhir penyiasatan punca jatuhnya AirAsia QZ8501 (kod pendaftaran PK-AXC) kepada umum.
Sebelum ini 18 fakta awal kecelakaan pesawat AirAsia QZ 8501 melibatkan 155 penumpang dan 7 kru pesawat penerbangan Surabaya-Singapura telah didedahkan pada 28 Januari 2005 yang lalu.
Tragedi malang itu berlaku pada 28 Disember 2014 dan ditemui di Selat Karimata, Kalimantan Tengah, Indonesia.
Ia melibatkan seorang warganegara dari Singapura, Malaysia, Perancis, United Kingdom, 3 orang warga Korea Selatan dan 155 orang warga Indonesia.
Pihak KNKT menyatakan laporan ini bukanlah bertujuan untuk menyalahkan sesiapa atau meletakkan liabiliti kepada organisasi atau individu. Ia hanyalah untuk mengetahui apa yang salah dan mengeluarkan cadangan bagi mengatasi nahas yang sama berlaku lagi.
Berikut adalah 5 faktor penyumbang utama pesawat AirAsia QZ8501 terhempas di lautan.
Maksud faktor penyumbang ialah peristiwa-peristiwa di mana satu sahaja, atau kombinasi dengan faktor-faktor lain, sehingga menyebabkan kecederaan atau kerosakan. Ini boleh jadi satu perbuatan, omission, syarat, atau keadaan yang jika dihapuskan atau dielakkan akan menghalang kejadian daripada ia berlaku atau mungkin mengurangkan kecederaan akibat nahas atau ganti rugi.
1. Keretakan sambungan pateri kedua-dua saluran A dan B menyebabkan kehilangan kesinambungan elektrik dan membawa kepada kegagalan RTLU.
Keretakan panjang di sekeliling pateri di papan elektronik Rudder Travel Limiter Unit (RTLU) yang berada pada vertical stabilizer di bahagian ekor pesawat ini menjadi salah satu faktor utama yang menyumbangkan kepada nahas QZ8501 setelah diperiksa oleh penyelidik di Perancis.
Keretakan tersebut boleh membuat aliran elektrik tidak lancar, tersekat-sekat dan menyebabkan RTLU gagal berfungsi. Keretakan ini berlaku akibat perubahan suhu yang dialami papan elektronik sewaktu di darat dan di udara dan didapati tiada penghawa dingin pada ruangan tersebut.
“Kondisi bagian ekor menjadi sangat panas saat di bandara (lapangan terbang) dan sangat dingin ketika berada di udara, bahkan sampai berada di bawah 50 derajat (darjah) Celsius,” demikian kata Kapten Nurcahyo Utomo, Ketua Sub Komite Kecelakaan Pesawat Udara KNKT.
Selain itu, rekod penyelenggaraan pesawat sepanjang 12 bulan terakhir mencatatkan 23 kali kerosakan dari Januari hingga Disember 2014. Kekerapan kerosakan menjadi lebih tinggi pada tiga bulan terakhir sebelum kecelakaan.
“Setelah pesawat mendarat, laporan gangguan bisa (biasanya) di-print dan melakukan tindakan perbaikan. Ini kurang dianalisis dengan baik sehingga data tidak mencukupi. Di Indonesia, tidak ada kewajiban pilot melapor kalau pesawat ada gangguan supaya bisa diperbaiki oleh maintenance,” kata Nurcahyo.
Dalam artikel Kompas Indonesia menyatakan:
“Pihak AirAsia ternyata belum memanfaatkan sistem perawatan pesawat menggunakan post flight report (PFR) secara optimal sehingga gangguan pada RTL yang berulang-ulang tidak terselesaikan secara tuntas.”
Bagi Dwijanto, ayah kepada Bhima Wicaksono yang merupakan salah seorang penumpang AirAsia QZ8501, berpendapat sepatutnya AirAsia kini mempunyai tanggungjawab yang lebih besar setelah mengetahui laporan KNKT yang mengaitkan keretakan pateri pada modul elektronik sistem kemudi dan tindakan juruterbang dalam mengatasi masalah.
“Ya tentunya kita akan konsolidasi dengan para korban yang lain bagaimana ini. Sudah jelas-jelas pesawat tidak dalam keadaan sempurna kok nekat diterbangkan. Kok nggak diservis dulu,” tanya Dwijanto.
Sebelum laporan akhir ini dikeluarkan, nahas QZ8501 dikaitkan dengan faktor alam iaitu awan kumulonimbus, bukan kerosakan.
2. Analisis penyelenggaraan data yang sedia ada menunjukkan terdapat kerosakan berulang-ulang yang tidak dapat diselesaikan telah berlaku dengan tempoh yang lebih pendek. Kerosakan yang sama berlaku 4 kali semasa penerbangan.
3. Tindakan krew penerbangan ke atas 3 kerosakan pertama adalah mengikut mesej ECAM. Diikuti kerosakan kali ke-4, FDR mencatatkan tanda berbeza berbanding 3 kerosakan pertama di mana tanda itu sama seperti FAC CB di reset (tetapan semula) sehingga mengakibatkan gangguan elektrik kepada FAC.
Juruterbang telah melakukan tindakan berbeza pada kerosakan kali ke-4 di mana ia menyerupai dengan apa yang pernah terjadi 3 hari sebelum nahas berlaku melibatkan kapten juruterbang dan pesawat yang sama.
Pada 25 Disember 2014, sebelum pesawat ini terbang untuk perjalanan Surabaya – Kuala Lumpur, terpapar peringatan tentang rudder travel limiter di skrin Electronic Centralized Aircraft Monitoring (ECAM) sewaktu semua penumpang dan krew bersedia untuk berlepas. Disebabkan itu kapten juruterbang telah memutuskan untuk kembali ke parking stand dan meminta jurutera pesawat masuk ke pesawat untuk memeriksa masalah tersebut.
Semasa jurutera pesawat memeriksa masalah tersebut dan berjaya mengatasinya, kapten juruterbang telah bertanya sama ada dia boleh melakukan prosedur yang sama (reset sistem) untuk mengatasi masalah yang sama jika ia berlaku lagi. Jurutera pesawat menjawab boleh jika diminta oleh komputer ECAM.
Sewaktu pesawat hendak berlepas, jurutera pesawat melihat kapal terbang tidak bergerak dan bertindak menghubungi kapten kapal terbang yang mendapati masalah sama muncul lagi dan semua prosedur ECAM telah dilakukan, namun tidak dapat mengatasi masalah.
Kapten menanyakan kepada jurutera pesawat apakah boleh mereset flight augmentation computer (FAC) dengan mencabut circuit breaker (CB). Setelah mereset FAC, ternyata masalah tidak selesai juga. Maka, jurutera pesawat mengganti modul FAC2 dari pesawat lain dan rudder travel limiter tidak menyala lagi. Hasilnya tiada sebarang peringatan muncul kembali sepanjang penerbangan Surabaya ke Kuala Lumpur itu.
4. Gangguan elektrik pada FAC menyebabkan autopilot bertukar menjadi manual dan berlaku perubahan kawalan logik penerbangan dari Normal Law kepada Alternate Law, kemudi memesongkan 2 darjah ke kiri menyebabkan pesawat bergolek sehingga 54 darjah sudut bank (serong).
Setelah kru pesawat mereset komputer FAC1 dan 2, pesawat yang sedang terbang dengan sistem kendali fly by wire telah berubah dari Normal Law (kondisi normal semasa komputer bekerja) menjadi Alternate Law dimana beberapa sistem perlindungan telah mati. Saat itu juga Autopilot dan Autothrust telah mati.
Kru pesawat masih melakukan trouble shooting dan tiada perlindungan seperti saat terbang dalam keadaan Normal Law telah menyebabkan komputer gagal mengawal pergerakan rudder (kemudi) yang akhirnya membelok ke kiri sekitar 2 darjah. Kesannya pesawat berguling secara perlahan ke kiri dengan kecepatan 6 darjah per saat dan ia berlangsung selama 9 saat tanpa disedari para juruterbang sehingga pesawat senget hingga 54 darjah.
5. Tindakan susulan anak kapal yang tidak berupaya untuk mengawal pesawat di dalam keadaan Alternate Law telah menyebabkan pesawat itu terbang dari keadaan normal flight envelope dan memasuki keadaan stall berpanjangan di mana ia adalah satu situasi yang di luar kemampuan anak kapal untuk memulihkan semula pesawat.
Pesawat berada di dalam kondisi yang dikenali sebagai upset condition dan stall.
Jika FAC masih menyala saat itu, pesawat akan membetulkan semula kondisi pesawat ketika ia senget lebih dari 33 darjah dan kembali kepada keadaan biasa tetapi itu tidak berlaku. Pesawat sebaliknya kehilangan daya angkat apabila pesawat berguling ke kanan sehingga sudut serong hanya 9 darjah ke kiri dengan sudut sayap relatif terhadap aliran udara (angle of attack) ialah 8 darjah.
Peringatan stall sempat hilang semasa angle of attack pesawat berkurang dari 8 darjah. Tetapi muncung pesawat terus tetap mendongak hingga sudut 45 darjah menyebabkan pesawat naik dari ketinggian 34,000 kaki ke 38,000 kaki. Dalam posisi angle of attack itu, pesawat telah berada di dalam keadaan upset di mana ia susah dikendalikan dan pesawat kehilangan daya angkat.
Keadaan itu menyebabkan pesawat jatuh tanpa kawalan dalam posisi mendatar dari ketinggian 38,000 kaki dengan kecepatan vertikal antara 12,000 kaki hingga 20,000 kaki per minit.
Sebenarnya dalam masa yang sama kapten juruterbang yang duduk di kiri berusaha mendorong sidestick kiri ke depan untuk menurunkan muncung pesawat agar terlepas dari kondisi stall tetapi co-pilot telah melakukan tindakan yang berlawanan dengan arahan kapten juruterbang apabila dia menarik keseluruhan joystick ke belakang. Ia mengakibatkan berlakunya dua input yang berbeza.
KNKT menyatakan berlaku komunikasi yang tidak efektif antara kapten dan co-pilot kerana kapten memberikan arahan “Pull down” beberapa kali kepada co-pilot yang memahaminya dengan tindakan seperti “Push forward”. Ia menyebabkan co-pilot menarik (pull) joystick ke belakang hingga akhir rakaman FDR (jatuh di perairan selat Karimata).
Buat pengetahuan anda, kedua-dua juruterbang tidak menerima latihan upset recovery (bagaimana mengembalikan pesawat yang mengalami kondisi kehilangan daya angkat) untuk pesawat jenis A320 kerana ia belum dilaksanakan oleh AirAsia walaupun ada tercatat di dalam buku Operation Training Manual di Indonesia AirAsia. Ini kerana ia tidak disyaratkan di dalam Flight Crew Training Manual, dan tidak diwajibkan oleh Directorat General Civil Aviation.
Video kronologi nahas pesawat AirAsia QZ8501:
BACA:
Sebab ter’rajin’ nak flush tahi dalam kapal selam, jadi punca kapal selam karam tak timbul-timbul